附件3 兴安职业技术学院学生自主岗位实习申请表

专业

班级

实习单位

联系人及电话

家庭住址及电话

个人联系电话

我于       年      月    日与                                    达成岗位实习协议。经家长同意，特向学院申请从       年      月    日至       年      月    日离校前往该单位岗位实习。

我承诺我已熟知在岗位实习期间的责任和义务，并保证做到以下几点：

      1、实习期间必须按照要求完成实习任务，定期向校内指导教师、辅导员汇报自己的情况；

2、保证不无故离开实习企业，如有特殊情况需请假或变更实习企业，严格按照相应程序办理手续；

3、保证岗位实习期间遵纪守法、注意人身安全，如出现违规安全责任事故，由自己承担责任；

4、所留联系方式准确，如因联系方式有误致使学院有事不能与我及时联系而造成的不良后果和我个人方面的损失由本人承担。

申请人：                年    月    日

家长意见：

签名：                年    月    日

辅导员意见：

签名：                年    月    日

系（部）意见：

签名：                年    月    日