兴安职业技术学院心理异常学生《家长知情同意书》

兴安职业技术学院:
  我是兴安职业技术学院XX学院XX级学生XX同学的家长XX,今天接到学院XX老师的电话，告知我的孩子近一周以来，出现明显的情绪低落，经过我院心理老师的初步评估，认为可能是XX问题，并存在自杀的可能。学院心理老师建议为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神专科医院确诊。但我认为送他去精神病院治疗会对他今后的生活造成不良的影响，我对自己的孩子更了解，我认为他不至于自杀。因此我不同意送他去医院进一步诊断治疗。
  我特此声明，如果因为没有将他送医院诊治所导致的一切后果，例如他自杀，自杀未遂导致身体致伤，致残，攻击他人等等，均由我作为他的法定监护人来承担，与学院无关。无论到时何种后果我都不会追究学院或相关领导、老师的责任，因为我已经了解到学院已经充分告知我情况并积极帮助我们和孩子。我对此感谢学院和有关老师对孩子的关心和对我们家长的帮助表示感谢!
                                         学生家长:
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